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导读
中医传承平台软件得到了北京、上海、贵州、山东、天津等院士、国医大师、名老中医工作室的广泛应用，获得高度认可，被认为是名老中医学术思想和临床经验传承的重要工具。全国余家单位应用本软件进行医案整理、方剂组方规律分析等，已发表学术论文0余篇，应用该软件进行名老中医经验总结的毕业研究生超过名，成为名医经验传承、中医药文献分析、中药产品研发的有力工具。
本文基于中医传承计算平台(V3.0)，收集吴教授诊治且病例完整的脾肾两虚证型胃癌医案，建立医案数据库，对处方中的中药频次、四气、五味、归经、功效进行统计分析，以及药物关联性、核心药物组合、类方分析及k-means算法与回归模型相结合的聚类分析等，总结了吴教授对脾肾两虚证型胃癌的治疗治疗经验和用药特点。本文对基于临床数据的名医经验总结具有示范意义。
吴煜教授治疗脾肾两虚型胃癌的用药规律研究宋清雅，耿鑫，于宗良，*萍萍，吴煜国家癌症中心数据显示，年我国癌症新发病例达.9万，死亡人数达.8万，其中，胃恶性肿瘤的发病率及死亡率均位居第三位。胃癌属于中医学“胃脘痛”“反胃”“食噎”“心口痛”“胃翻”“伏梁”“癥瘕”“积聚”等范畴，具有复发转移率高、死亡率高，早期诊断率低、根治切除率低的特点。目前，手术治疗在胃癌的治疗中占重要地位，是达到治愈的主要手段。而手术、化疗等治疗后，机体整体免疫损伤的加重可增加复发的可能性。中药在促进术后免疫力恢复、防治术后并发症等方面优势明显，对于手术难以彻底切除、不能手术或术后复发转移的患者，中药具有增强放疗、化疗的疗效，减轻其*副反应，通过免疫调节等多个方面的作用防治肿瘤的转移和复发，延长恶性肿瘤患者的生存期，提高其生存质量的作用。吴煜教授为中医院肿瘤科主任，教授，博士后合作导师，从事中医药防治恶性肿瘤工作三十余年，对于消化系统肿瘤的防治积累了丰富的临床经验。吴教授认为，胃癌的发生与外感邪*、饮食不节、先后天不足、情志失畅所致的脾胃受损、痰湿凝滞、正气虚损、抗邪无力密切相关，临床可分为脾肾亏虚、脾虚痰凝、肝气郁结等证型。而胃癌为慢性虚损性疾病，确诊之时多为晚期，久病及肾，且化疗后骨髓抑制较为常见，故又以脾肾亏虚证型最为多见。01资料1.1数据来源数据来源于吴教授建立的个人医案Access数据库，选取吴教授年8月至年9月于门诊开具的治疗原发性胃癌的处方，建立新的医案数据库及中药处方数据库。1.2纳入标准（1）参照《中国常见恶性肿瘤诊治规范》，第一诊断为原发性胃癌；（2）参照《肿瘤中医诊疗指南》，中医辨证为脾肾两虚证型；（3）就诊次数≥2次；（4）病例及中药处方完整；（5）有多次就诊记录者，复诊处方作为新方剂录入。1.3排除标准（1）伴有严重的心、肝、肾等脏器疾病及精神类疾病；（2）未规律服用中药或治疗效果不佳；（3）存在第二原位癌。1.4数据标准化参照年版《中华人民共和国药典》《中药大辞典》《中药学》对药物名称进行标准化，药物名称去掉炮制方法、剂型等，如炙*芪、生*芪均统一为*芪，麸炒白术、炒白术、生白术均统一为白术，三七粉统一为三七等。1.5统计方法对处方中所用中药及其四气、五味、归经、功效进行频次统计。借助中医传承计算平台V3.0对方剂中药物进行关联规则、关系图谱、核心药物组合、聚类分析（k－means算法与回归模型相结合）。02结果共纳入患者72例，男女比例约为8:5，年龄为38～88岁。共纳入方剂首，包含中药种。2.1中药使用频次分布中药应用频次以太子参和*芪最高，均为次，使用频次前20位见表1。2.2中药四气五味分布以所有中药的使用频次为依据，对所用中药的四气、五味的累计应用频次为分母，某种四气或五味的总应用频次为分子，对四气、五味各类别应用频次所占总类别频次的百分比进行统计。同一药物有多个四气、五味者，统计其所有性味。结果显示，所用中药的四气以温居首，占所有中药使用四气分布的50.08％，五味以甘为主，占39.63％。见表2。2.3中药归经分布所用药物的归经频次由高到低分别为脾经（次，25.08％）、肺经（次，19.20％）、肾经（次，占14.31％）、胃经（次，占13.15％）、肝经（次，占12.16％）、心经（次，占6.34％）、胆经（次，占3.13％）、大肠经（次，占2.65％）、三焦经（次，占2.10％）、膀胱经（次，占1.32％）、小肠经（73次，占0.56％）、心包经（0次）。2.4中药功效分布中药功效以补虚类为主，占42.21％，其次为理气类、清热类、化痰止咳平喘类、活血化瘀类、利水渗湿类等。其中，补虚类以补气类为主，清热类以清热解*类为主。见表3。2.5药物组合分析支持度个数为该组合出现的最低次数，置信度为使用一种药物时，配伍使用其他药物的概率。设置支持度个数为、置信度为0.85，药物组合频次≥次的组合从高到低依次为太子参－*芪（次）、太子参－半夏（次）、*芪－半夏（次）、太子参－陈皮（次）。见表4。2.6药物关联规则设置支持度个数为，置信度为0.98，药物关联规则以女贞子、太子参、陈皮、半夏、*芪、甘草相互间关联性最高。见表5。2.7药物关系药物关系反映了药物之间联系的密切程度，即使用某一种药物时，常配伍使用哪些其他药物（即箭头方向所指药物）。设置支持度个数为、置信度0.9时，半夏、太子参、*芪、陈皮、麦芽、*精、女贞子、木香、鸡血藤、甘草关联性最强，设置支持度个数为、置信度0.8时，在前基础上增加了白术、茯苓、墨旱莲、当归、淫羊藿、白花蛇舌草、半枝莲。药物关系图见图1。2.8核心药物组合及聚类分析核心药物组合可体现类方的主要药物组成，如小柴胡类方、半夏泻心汤类方等。设置聚类个数为7，得到的7个类方中都包含*芪、太子参、半夏，其中6个类方包含陈皮，5个类方包含鸡血藤，4个类方包含木香。见表6。7个类方的聚类分析结果见图2，图中7种颜色代表7个分组，各分组点数的数量与该组核心组合出现的频次呈正相关，不同分组靠近回归曲线的程度与类方组成的接近程度呈正相关。可见组3、组4、组7距离回归曲线最近，类方中核心药物组合的使用频率最高。03讨论3.1补益脾肾，益气填精养血吴煜教授认为，辨证需先辨证候之虚实，胃气之有无，观其纳食如何、面色是否荣润、舌苔状况、脉象是否从容和缓，以确定患者的正气虚衰程度，再结合其他证候表现、恶性肿瘤的病理类型及分期、对手术、放疗、化疗等治疗的耐受性，进而初步预测疾病的转归及治疗方向。胃癌病位在胃，与脾、肾、肝密切相关，胃癌之脾肾两虚证型主要表现为乏力，纳差，恶心，胃脘胀满，大便不畅，体质量下降，血象降低等。肿瘤负荷易导致恶病质、贫血、消瘦等症状、体征的出现，最终导致脏腑功能衰竭，严重影响着恶性肿瘤患者的预后。先天之本难以填充，故培补脾肾，益气填精养血中药的长期维持治疗，对改善胃癌患者的预后具有重要意义。吴教授强调用药在宏观上需符合中医理论，微观上结合现代研究结果，多选用有抗癌作用的中药，有针对性地抗癌。其所用中药以补虚类居首，归经以脾、肺、肾、胃经为主。肺主一身之气，补益脾肾阳气的药物脾、肺经者颇多，养阴类中药的归经以肾、肺、胃经为主。补虚类中药中，补气类药物的应用居于首位，常用药物如太子参、*芪、白术、人参等，以太子参、*芪使用频次最高，均达次。吴煜教授认为，非独清热解*、祛瘀化痰等攻邪类药物才具有直接抗癌作用，补益类等其他中药亦存在抗癌功效，故不可拘泥于伤阳耗气类药物攻邪。如太子参活性成分刺槐素具有抑制人胃癌细胞MGC增殖、促进其凋亡的作用，*芪中所含*芪多糖可直接杀伤肿瘤细胞，抑制MKN45、MGC－胃癌细胞增殖。吴教授认为，中青年胃癌患者及接受放射治疗的患者胃阴亏虚证型较为常见，且大剂补气药可导致口疮等热象的产生，故其常配伍北沙参、石斛、麦冬、百合、天冬等清养肺胃阴液，可防补益类及理气类药物太过温燥，也可用于预防和治疗放疗之热*伤阴。老年人肾阳不足、上热下寒证型者，多表现为怕冷、手足凉，舌淡胖嫩水滑等，常选用淫羊藿、补骨脂、菟丝子、巴戟天、杜仲、续断、肉苁蓉等温补肾阳。胃癌患者因消化系统机能降低、恶病质的出现及化疗所致不良反应等原因，常出现血象降低的情况，吴教授常在*芪、太子参等药物补气的基础上，加用鸡血藤、当归补血活血。又基于肾主骨生髓之理，亦常用菟丝子、女贞子、*精、墨旱莲等补肾阴之药益肾生髓。研究表明，女贞子所含三萜酸类抗肿瘤活性成分中，熊果酸的抗肿瘤作用尤为突出，女贞子－*芪药对可通过调控多个靶蛋白及蛋白多糖通路、微小mRNA等通路等发挥抗癌作用。*精－百合药对可通过调控丝氨酸／苏氨酸激酶1、血管内皮生长因子A、半胱氨酸蛋白酶－3、基质金属蛋白酶9等靶蛋白，雌激素信号转导、肿瘤坏死因子等多个通路发挥抗癌效果。3.2补中寓行，转运中焦中焦为气机的枢纽，脾胃的正常运转是后天得以生存的关键，胃主通降，补中有散有行，补而不滞，才能更好地发挥补益药物的功效。吴教授临证所用中药四气以温、平为主，五味以甘、苦、辛为主。甘温益气，重在补益，苦辛通降，重在调气。半夏的使用频次达次，取其可通降阳明，又可化痰祛邪。目前，对半夏抗胃癌效果的研究多局限于半夏泻心汤类方剂，实验研究表明其亦可通过多条通路发挥抗癌作用，故半夏的应用对于胃癌患者纳食不佳、恶心欲呕等不良反应的治疗尤宜。补益脾肾之气及填补精血类药物性味以甘温、甘平为主。为防脾胃虚不受补、补而不纳，吴教授常加陈皮、砂仁、枳壳、木香、乌药、香附等调理脾胃及肝经气机之药，食滞者常佐麦芽、神曲等药消食祛积，既可助中焦正常运化，又可防补益气血及滋阴壮阳类中药壅滞及滋腻碍胃之弊。同时，情志与胃癌的关系密切，癌症患者易出现情志不畅，抑郁悲伤等不良情绪，芳香理气类药物可助肝胃之气疏泄条达得宜，脾胃升清通降有序，以保证人体气机运行的流畅。3.3化痰利湿、解*祛瘀以祛邪肿瘤为实邪，癌*的产生依附于痰、湿、瘀等病理因素，具有不断增殖、损正、难消、多变等特点。从不同功效中药的使用百分比来看，清热解*类中药应用频次占9.76％，化痰止咳平喘类中药占9.43％，活血化瘀类中药占7.22％，利水渗湿类中药占6.09％。清热解*类中药抗肿瘤作用研究颇多，如白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、山慈菇等。该类中药一方面可针对肿瘤本身进行治疗，另一方面其苦寒之性又可制约补气药的温热。清热解*类中药连翘作为吴教授常用中药，《神农本草经》谓其“微苦，平。主寒热，鼠瘘，瘰疬，痈肿，恶疮，瘿瘤，结热，蛊*”。研究表明，其所含两种三萜类化合物对5种人消化道肿瘤细胞有明显抑制作用。针对胃癌患者脾胃虚弱，运化乏力，痰湿内蕴者，吴煜教授常用半夏、天南星、白附子、猫爪草温化寒痰，竹茹、浙贝母、土贝母、桔梗等清化热痰，茯苓、猪苓、薏苡仁、椒目、泽泻等通利水饮。胃癌伴大便秘结者多用生白术健脾润肠通便，大便溏泻或舌苔白腻者则可选用麸炒白术、麸炒薏苡仁、茯苓、猪苓等健脾利湿。血瘀证作为恶性肿瘤复发与转移重要病理变化过程，活血化瘀类中药的使用需注意时机、配伍问题，有血瘀征象如舌紫暗、舌下络脉粗大、紫黑等时需选用。活血化瘀类中药中，鸡血藤使用频次最高，除具有抗肿瘤功效外，主要取其促进造血功能的作用。研究表明，鸡血藤能促进骨髓有核细胞增殖，促进受辐射小鼠造血功能的恢复，对放化疗及各种原因引起的全血象的减少有治疗作用，并可通过促进细胞凋亡和自噬、阻滞肿瘤细胞周期、抑制肿瘤转移等途径发挥抗肿瘤作用。川芎除有抑制癌基因表达和肿瘤细胞的增殖、诱导肿瘤细胞凋亡的直接抗肿瘤作用外，又可从改善肿瘤患者血液高凝状态、抗肿瘤血管生成、抑制肿瘤细胞粘附、改善乏氧微环境、增强免疫监控能力等多途径防治恶性肿瘤的复发和转移。3.4不同层次选药药物关系中，设置支持度个数、置信度0.9时，半夏，太子参、*芪、陈皮、麦芽、*精、女贞子、木香、鸡血藤、甘草关联性最强。太子参、*芪健脾益气，半夏、陈皮化痰燥湿，*精、女贞子养阴补肾，木香、麦芽健脾运脾，鸡血藤养血补血，甘草调和诸药。适当放宽支持度个数与置信度的约束，设置支持度个数、置信度0.8时，在前方基础上，加入了白术、茯苓以加强健脾之力，墨旱莲加强养阴补肾之效，当归助鸡血藤养血补血。新增功效有二：半枝莲、白花蛇舌草清热解*，淫羊藿峻补肾之元阳。从方药的演变，体现了吴教授分层次及程度应用中药的特点。7个类方的相似程度较高，都包含*芪、太子参、半夏，体现了吴教授以补气阴、通降阳明为最基础用方的特点。6个类方包含陈皮，5个类方包含鸡血藤，4个类方包含木香，体现了理气、补血活血的重要性仅居其次。7个类方共包含中药16种，按主要功效分为：（1）补气类：*芪、太子参、茯苓、白术、甘草；（2）理气类：陈皮、砂仁、木香；（3）补阴类：女贞子、墨旱莲、*精；（4）化痰类：半夏；（5）清热解*类：半枝莲、白花蛇舌草；（6）养血活血类：鸡血藤；（7）消食类：麦芽。k－means算法与回归模型相结合的聚类分析结果显示，第3、7个类方与回归曲线重合程度最大，涉及药物包括*芪、半夏、太子参、陈皮、*精、女贞子、墨旱莲、麦芽、鸡血藤、半枝莲、甘草，囊括上述7个功效。补虚类中药与利水消肿类中药相配伍是胃癌治疗的常见配伍特点，而在功效分类中使用频次较高的茯苓、猪苓、薏苡仁、椒目、泽泻等利水消肿类中药均未包含于上述功效中，与患者证候类型出现的频次导致使用频次的不同有关。
参考文献：略。
文章来源：《湖南中医药大学学报》年9月第9期
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